唐勇 樊友武 王汉东 《医学研究生学报》2019年5月第32卷第5期[摘要] 目的 目前国内外关于垂体细胞瘤的临床报道较少。文中旨在探讨垂体细胞瘤的治疗方式、病理结果及术后并发症等情况。 方法 回顾性分析 2008 年 7 月至 2018 年 7 月东部战区总医院神经外科收治的 10 例垂体细胞瘤患者临床资料。患者均行显微外科手术治疗,肿瘤全切除 6 例,次全切除 4 例。统计分析患者病理结果、术后并发症及随访结果。结果 术后病理见肿瘤组织结构紧密,由伸长的双极梭形细胞构成,呈纤维束状交叉或席纹状排列;细胞梭形、卵圆形,细胞质红染嗜酸性,细胞核中等大小,圆形、卵圆形、梭形,异型性小,细胞核分裂,可见微囊形成,间质血管丰富。术后无患者死亡。术后主要并发症为尿崩 8 例、低钠血症 4 例,术后视力较术前下降、垂体功能低下、颅内感染分别为 3、2、1 例。随访 9 例患者均存活,其中 1 例患者术后 2 年复发,再次手术,截止 2018 年 7 月肿瘤未复发。 结论 垂体细胞瘤明确诊断需要结合病理学检查。手术切除是其主要治疗方式,术后应注意尿崩和低钠血症的防治。[关键词] 垂体细胞瘤;手术切除;低钠血症;垂体后叶0引言 垂体细胞瘤是一种位于鞍区较为罕见的良性肿瘤,起源于垂体柄或垂体后叶神经胶质细胞成分中的主细胞和暗细胞或两者的前体细胞。垂体细胞瘤的临床表现主要为视交叉受压所引起的视力或视野障碍,以及垂体受压引起的激素分泌紊乱症状,容易和无功能性垂体瘤相混淆。垂体细胞瘤一般是实性的,囊变非常少见,有出血倾向,可能与肿瘤内含有较丰富的毛细血管网有关。目前国内外关于垂体细胞瘤临床报道较少,本研究旨在分析垂体细胞瘤的临床病理诊断、外科治疗方式及术后并发症等情况。1资料与方法1.1 研究对象 回顾性分析2008年7 月至2018年7月东部战区总医院神经外科收治的 10 例垂体细胞瘤患者的临床资料。其中男 4 例、女 6 例,年龄 4~59 岁,平均(33.3±11.6)岁。临床症状主要表现为肿瘤占位效应引起的视力障碍及垂体激素分泌异常,其中视力下降 4 例、头痛 2 例、月经不规则 2 例、多饮多尿1例。1.2 影像学及实验室检查 所有患者入院均接受头颅 CT 及头颅 MRI 平扫+增强检查。头颅 CT 扫描可见肿瘤主体位于鞍内和鞍上区,呈等密度影。MRI 平扫可见肿瘤呈等 Tl、等 T2 或长 T2 信号影,并向第三脑室方向生长,向前方挤压垂体柄,肿瘤一般边界清楚,未见向邻近组织的侵袭。MRI 增强扫描显示早期即呈明显均匀性强化改变。肿瘤局限于鞍内 5 例,侵及鞍上下丘脑或垂体柄 5 例。肿瘤最长径 0.6~6cm,其中 1.5cm 以下占 7 例,1.5cm 以上占 3 例。所有患者入院时均行垂体激素水平检查,其中单纯泌乳素升高占 2 例,肾上腺皮质激素升高占 1 例,泌乳素升高合并皮质醇及甲状腺激素低下 1 例,其余患者均未见明显内分泌异常。术后病理标本均经 10% 中性甲醛固定,常规脱水,石蜡包埋,切片后 HE 染色,光学显微镜观察。免疫组化染色采用 En Vision 法。1.3 手术方法 所有患者接受显微外科手术治疗麻醉方式为气管插管静吸复合。经右侧额颞入路行开颅手术者 4 例,经鼻蝶入路肿瘤切除者 6 例。6例患者术中显露垂体后叶后,先行肿瘤瘤内分块切除,再仔细分离肿瘤边界,最终完全切除肿瘤。4 例患者起源于垂体柄者,与垂体柄上段黏连,垂体柄上仔细剥离,仅残留薄层肿瘤,完成次全切除。随访方式为电话和门诊随访,随访开始于 2008 年 10月,结束于 2018 年 7 月,平均随访时间 21 个月。2结果2.1 病理结果肉眼见肿瘤破碎 ,质地软 ,呈灰白色。显微镜下肿瘤组织结构紧密,由伸长的双极梭形细胞构成,呈纤维束状交叉或席纹状排列;细胞梭形、卵圆形,细胞质红染嗜酸性,细胞核中等大小 ,圆形 、卵圆形 、梭形 ,异型性小 ,细胞核分裂 ,可见微囊形成,间质血管丰富。所有患者免疫组化结果均呈现 S-100 蛋白和中间丝波形蛋白广泛强阳性,7 例患者胶质纤维酸性蛋白表现为轻中度阳性甚至阴性,4 例患者 EMA 阳性较弱或呈灶性,5 例患者 Syn 弱阳性,CKpan 阴性,Ki-67 增殖指数1% ~5%。2.2 并发症结果 术后无患者死亡。术后主要并发症为尿崩 8 例,伴低钠血症 4 例,术后视力较术前下降 3 例,术后垂体功能低下 2 例,术后出现颅内感染 1 例,治愈后出现硬膜下积液,给予行积液-腹腔分流术后治愈。2.3 随访结果 10 例患者失访 1 例,9 例完成随访。获得随访的所有患者随访期间均存活,1 例出现肿瘤复发,再次手术,截止 2018 年 7 月肿瘤未再复发,但双眼视力仅有光感,且合并轻度脑积水症状。3讨论1893 年,Boyce 与 Beadles 首次在垂体后叶内偶然发现有粒细胞存在。2000 年 Brat 等通过分析报告 9 例垂体细胞瘤,提出垂体细胞瘤的概念,在 2007年 WHO 中枢神经系统肿瘤分类法中得到认可,将其列为一个单独的类型,属 WHO I 级。2017 年WHO 垂体肿瘤分类中,垂体细胞瘤被归类为垂体后叶肿瘤。 垂体细胞瘤的诊断主要依赖于病理。研究显示垂体细胞瘤免疫组化对于 S-100 蛋白和中间丝波 形 蛋 白 ( V i m e n t i n ) 呈 广 泛 强 阳 性 ,胶 质 纤 维 酸性蛋白表现为轻中度阳性甚至阴性,与本研究结果一致。垂体细胞瘤的病理学表现与其他 3 种肿瘤也不尽相同。 手术切除是垂体细胞瘤的主要治疗方式。当影像学检查明确有鞍区占位,且表现出临床症状的情况下,有明确手术指证。垂体细胞瘤的主要手术方式包括经额颞翼点入路开颅手术,术中应注意减少视交叉的牵拉,减少对下丘脑、垂体柄及垂体正常结构的骚扰。对于鞍区肿瘤,根据大小和位置不同,可以选择使用经额下入路或经纵裂入路等。而经鼻蝶入路主要通过磨除鞍底骨质,切开鞍底硬膜后显露肿瘤,但往往肿瘤位于垂体后叶或垂体柄后方,切除肿瘤需先行切开正常垂体,且视野受限,如合并出血很难分辨肿瘤与正常结构,术后有可能造成垂体功能低下以及顽固的尿崩和低钠血症。熊 先 等 和 本 研 究 观 点 一 致 ,认 为 经 额 外 侧 或 翼 点入路手术容易控制术中出血,亦能避免对腺垂体的损伤,为治疗垂体细胞瘤的主要方法。 肿瘤的切除程度与肿瘤大小、血供情况以及肿瘤自身与下丘脑或垂体柄的粘连程度有关。Salge-Arrieta 等研究显示 116 例垂体细胞瘤患者,手术全切除率仅达到 46.8%,这与本研究一致。因为部分肿瘤与下丘脑、垂体柄粘连紧密,且肿瘤自身血供较丰富,影响术中观察,因此很难完成全切。本研究影像学上全切除率 60% 左右,这远远低于颅咽管瘤或垂体腺瘤的全切除率。本研究显示患者术后主要并发症为尿崩、低钠血症,与熊先等研究一致。针对术后并发症的防治也是垂体细胞瘤治疗过程当中的重要环节。术后需监测患者每小时尿量和定期复查电解质水平。综上所述,本研究显示垂体细胞瘤无特异症状,明确诊断需要结合病理学检查。手术切除是垂体细胞瘤主要治疗方式,术后应注意尿崩和低钠血症的防治。
现代社会随着影像学的发展,神经外科很多疾病也能早期诊断,对于一些脑部肿瘤、脑血管病等,往往需要开颅手术治疗。对于普通老百姓来说,脑袋开刀可不是小事。要做开颅手术很多情况下都是四处打听,寻找神经外科比较强的大医院。想当年华佗说曹操头痛欲裂是因为脑袋里面长了瘤子,需要开颅取出来,结果曹操不敢,还猜疑华佗想害他,华佗一代名医就此遇害。即使有奸雄曹操的魄力也如此畏惧开颅手术,足见其巨大的风险性和复杂性。目前各大医院神经外科也是人满为患,医生往往在门诊、病房和手术室之间来回切换,疲于应付。有限的医疗资源下,如何根据病人情况的轻重缓急来分级处理,哪些病人术后医生会特别关注,我们简单做一个总结。1、首先,意识、瞳孔变化的病人医生会特别关注。开颅手术动的是脑袋,所以有可能导致脑袋受损罢工,那病人就会陷入昏迷,所以,意识状态是医生和护士最为关注的。怎样能反应一个人的意识状态呢,临床上最常用的是格拉斯哥评分系统,通过患者的睁眼反应,言语反应和肢体刺激反应来评分。最低分3分,最高分15分,如果病人格拉斯哥评分下降,往往提示意识障碍的加重。所以神经外科的患者,医生不怕你闹腾,就怕你太安静,因为太安静就有可能是意识障碍的表现。另外,就是瞳孔的变化,因为动眼神经位于脑干附近,如果颅内有病情变化,比如出血、水肿等,患者随之可能出现颅高压,脑组织就会下疝挤压脑干,而动眼神经就是我们的前哨兵,动眼神经受压会导致瞳孔散大,此时提醒我们病人出现了脑疝,随时有生命危险。但这种瞳孔散大是建立在患者昏迷的基础之上,如果意识清楚的患者出现瞳孔散大,则称之为动眼神经麻痹,往往是手术直接或间接损伤动眼神经所致,跟颅高压和脑疝是两码事。2、其次,癫痫发作的病人医生会特别关注。癫痫发作的原理是大脑皮层的脑电波因为病变或者手术破坏发生变化,这些异常的脑电波一旦同步放电就会诱发癫痫,患者轻则失神发作,口角或单一肢体抽搐,重则意识丧失,双眼上翻,口吐白沫,四肢抽搐。尤其是开颅手术后的患者,有可能是颅内有病情变化导致了脑皮层受影响,出现癫痫发作。长时间的癫痫发作,会导致大脑皮层广泛缺氧,患者抽搐状态下血管收缩,血压升高,诱发和加重再次出血。但小发作或短时间的发作可能提示低风险。3、再次,发热、脖子硬的患者医生会特别关注。任何手术都有感染的风险,所以开颅手术的患者术后出现发热,脖子僵硬,往往提示颅内感染的可能,会引起医生的警惕。颅内感染的治疗困难性很大,耗费时间长,病人额外花费高。这是因为有血脑屏障的保护,对于抗生素来说,想通过静脉入血然后再进入脑子里面发挥作用并不容易,这就给治疗效果大打折扣,好在我们还有一个很重要的手段,那就是腰穿持续引流。对于外科感染,永远是抗生素+引流的双管齐下。腰穿持续引流会不停置换颅内被细菌污染的脑脊液,而大脑重新不断生成干净的脑脊液来替代,这就起到了至关重要的作用。用中医的理论,就是“通则不痛”,脑脊液流通起来了,病痛和感染的问题就有可能解决了。甚至有些感染极度严重的患者,医生要采用脑室穿刺外引流+抗生素对冲来进行终极治疗,但患者到了那个阶段,就很难说感染能不能治得好了。4、最后,乏力、呕吐的病人医生会特别关注。对于开颅手术以后的饮食,很多病人早期不能下床,可能觉得术后没有胃口,每天喝点稀饭煲汤之类的就够了,家属也认为刚动完大手术,尽量清淡少油,这个也是不对的。开颅手术对机体有很大的消耗,急需能量补充,患者饮食少,所以早期会静脉输液,有些药物起到预防并发症的作用,有些药物就是为了补液、加强营养和提供能量。但几天下来,补液量变少了,患者能下床活动了,可饭量并没有增加,还是清汤寡水,这就会导致体内盐分消耗了以后得不到及时的补充,引起低钠血症。低钠血症的主要表现就是意识淡漠、头痛、乏力甚至呕吐。尤其是一些鞍区肿瘤的病人,像颅咽管瘤、垂体腺瘤等,直接影响下丘脑-垂体,产生尿崩,导致体内水分和盐分丢失过多,电解质紊乱,更要特别注意低钠血症。还有些呕吐的病人,会不会是颅高压产生的?会不会有胃肠道的应激性反应?都很难说,需要仔细甄别,分别排查。当然,我罗列的都是开颅手术后比较常见的一些情况,病人都存在个体差异性,神经外科的疾病也是复杂多变的。很多家属反复找医生,说病人头有点隐隐的疼,头皮有点麻,头有点肿,肚子有点胀,大便不好解,这些都是术后要经历的过程,医生心里都有数,但不会特别在意。还是一句老话,伤筋动骨一百天,如果开完刀了医生除了查房不怎么去看你,那说明你很好,暂时没啥要担心的。但如果医生老是围着你转,一天看你七八回,又是检查又是抽血又是谈话,可能你就要小心了!
《中国脑卒中防治报告》编写组.概要[J].中国脑血管病杂志,2022,19(2):136-144.DOI:10.3969/j.issn.1672-5921.2022.02.011.
吴鹤鸣,唐勇,李翔,史岩,李雪萍,杨婷,关靖宇,樊友武.临床神经外科杂志,2020,17(3):347-350.DOI:10.3969/j.issn.1672-7770.2020.03.023.
李翔,吴鹤鸣,史岩,陈骅,刘振,樊友武,唐勇(通讯作者)..局解手术学杂志,2020,29(5):413-416.DOI:10.11659/jjssx.12E019098.
唐勇,吴鹤鸣,樊友武,李翔,史岩,邵国强.临床外科杂志,2021,29(4):342-344.DOI:10.3969/j.issn.1005-6483.2021.04.013.
50岁女性,入院主诉为右侧肢体乏力进行性加重,入院时右侧肢体偏瘫,右上肢肌力1级,右下肢肌力2级。外院头颅磁共振提示左侧额顶叶占位,考虑转移瘤或胶质瘤可能性大。完善肿瘤标志物检查,未见明显异常。进一步行PET?CT检查,全身其他部位未见明显可疑原发病灶。 患者颅内占位诊断成立,手术指征明确,充分告知手术必要性及手术风险,在全麻下行左侧额顶叶肿瘤切除术。 手术采取俯卧位,避开中央前后回区域,术中尽量沿脑沟进入病灶区域,以减少术后偏瘫可能。术中快速病理提示高级别胶质瘤,手术过程顺利。 术后患者24小时内查头颅CT提示术区无明显出血,患者意识正常。 术后右侧肢体能抬离床面,肌力恢复至3-4级。 术者:樊友武 主任医师,教授,硕士生导师,东部战区总医院神经外科颅底外科中心主任。
无牵开器动态牵拉手术(Retractorless surgery)应用于颅底肿瘤:一例蝶骨平台脑膜瘤2012年Spetzler教授首次报道通过Retractorless surgery完成216例复杂脑血管病和颅底肿瘤手术临床经验,改变了传统的显微神经外科手术方式和理念(The quiet revolution: retractorless surgery for complexvascular and skull base lesions. J Neurosurg. 2012, 116(2): 291-300)。我颅底外科中心收治一例右侧蝶骨平台脑膜瘤患者,使用无牵开器动态牵拉手术,通过头部体位摆放和术中合理释放脑脊液,使患者额叶脑组织重力作用自然下垂,显露蝶骨平台区域,完全切除肿瘤,减少脑组织牵拉,避免手术导致的脑挫伤,取得了良好的效果。(术者:樊友武、唐勇)患者术前头颅MRI影像,显示右侧前颅底肿瘤,位于右侧蝶骨平台。患者麻醉后头部体位摆放,仰卧位,头部后仰。翼点入路,采用右侧额颞部弧形切口。脑膜打开后额叶与颅底紧密贴合,无手术空间,缓慢释放侧裂池脑脊液,利用额叶脑组织重力作用自然下垂。通过棉片和吸引器动态牵拉,显露蝶骨平台肿瘤基底。先行离断肿瘤基底,然后电凝肿瘤表面,分离肿瘤与额底脑组织界限。肿瘤完全切除,右侧嗅束在无牵开器牵拉状态下保留完好。彻底止血并反复冲水至清亮,额叶皮层完好,无明显牵拉损伤。术后患者麻醉苏醒顺利,24小时内头颅CT提示术后改变,术区未见明显出血,周围脑组织未见明显水肿、挫伤表现。东部战区总医院(原南京军区总医院)神经外科全军神经外科研究所颅底外科中心
文章转载自:华医网只剩最后一块肿瘤了,亨利·马什松了口气。已是午夜,这位英国神经外科医生不时停下来,去休息室里吃点东西,再抽上一支烟。为了打破沉闷,手术室里播放着他精心挑选的音乐,有巴赫的进行曲,还有提神的非洲旋律。手术快结束时,摇滚乐或蓝调音乐将响起,节奏轻松明快,宣布大战告捷。 台上躺着一位60多岁的男教师。一颗罕见的巨大肿瘤侵占了他的大脑,不断挤压着脑干和五六条重要的神经。如果能完整切除肿瘤,成为顾问医生才4年的马什,很可能跻身外科专家之列。他拿起泛着金属光泽的手术刀,小心对准了最后一块肿瘤。 瞬间,大头针粗细的基底动脉破了,鲜红的血液喷涌而出。这位教师成了植物人。马什最后一次见到他时,这个曾经思维敏捷的男人,面无表情地躺在一家疗养院里,穿着灰色条纹病服,身子像虾米一样蜷缩着。 “我当时真的应该停下来。”20多年后,马什在回忆录《医生的抉择》中懊恼地写道。早已成为知名神经外科医生的他,对那次失误始终无法忘怀。越是接近职业终点,忏悔和反思越是啃噬着他。他引用一位法国医生的话说:“每个医生心中都有一块墓地。” 年轻时,马什自视甚高。对他来说,看似神秘莫测的生命,不过是身体内的电化学震颤。脑科手术仿佛血腥的狩猎,无比危险却又精致优雅。马什享受这个过程——钻开病人的头颅,穿越苍白柔软的白质,然后干掉讨厌的肿瘤。他渴望像一名船长那样,确保甲板上井井有条,接着在航行中掌控一切。 但风暴总是猝不及防。术中静脉突然破裂,暗紫色的血快速淹没伤口,在几毫米的操作空间里,他会像“迷失在云层中的飞行员”,只能凭感觉驾驶。还有些时候,他自以为手术很成功,病人却再也没有醒来,或者醒来后,发现一侧身体完全瘫痪,右臂毫无生气地耷拉在病床上。 马什至今难以描述那种挫败感。当他去看望受伤的病人时,推门那一瞬间仿佛门灌了铅。因事故被起诉时,他感觉在参加自己的葬礼。他逐渐明白,不管多么优秀的外科医生,“一生中总会经历几次绝望”。 除了医生的双手,似乎还有一只无法掌控的上帝之手,主宰着病人的命运。在一场场结果难卜的手术中,医生不仅要经受严苛的技术考验,还要冷静地同“魔鬼”掷骰子。任何一丁点判断失误、操作偏差,都可能让病人坠入地狱。 在美国医生保罗·卡拉尼什看来,医生真正的形象,是“在鲜血和沮丧中极富英雄主义精神的责任感”。他们是“拿着止血钳的掘墓人”,在死亡的荆棘丛中拼尽全力,为病人杀出一条血路。但大部分时候,他们不得不面对无力感和彻头彻尾的失败。 医生必须学着同自己和解,同死亡和解。一切生物终有一死。无论是金鱼、满脸褶子的老人还是尚在襁褓中的婴儿。4年前的某一天,卡拉尼什浏览着一张阴影遍布的肺部CT片,这无疑是癌症,作为住院医生,他早已看过几十套这样的片子。只不过,这次的患者是他自己。在遗作《当呼吸化为空气》中,他平静地写道,医生的最高理想不是挽救生命,而是引导病人和家属去理解死亡或疾病。 马什逐渐习惯,在手术室里,生与死的交替再平常不过。同一天,他为即将生产的孕妇开颅,为另一个病人切了恶性脑瘤。一边的家属抱着新生儿笑着向他致谢,另一边的家属守着瞳孔扩散的亲人在他面前抱头痛哭。 人们把医生看作罪人还是英雄?有时,不过是一例手术的差别。3岁的儿子患上脑瘤时,还只是一位实习医生的马什,尚不理解这种偶然性。他在心中暗暗发誓,要是儿子出现不测,他一定会把做手术的医院告上法庭。好在,儿子的手术相当成功。几年后,马什变成了这家医院的医生,他亲眼目睹另一个孩子,因为失血过多死在了同一张手术台上。主刀医生,还是当年那个大夫。 马什不再认为死亡是“可选择的”。对大脑了解得越多,他就越清楚地意识到,对于皮肉包裹下的化学反应,对于生命的脆弱,他理解的不过是皮毛而已。 许多病人痊愈后,给马什送来礼物,寄来贺卡,称他是“大英雄”,甚至叫他“上帝”。但马什清楚地知道,他们能恢复得这么好,很大程度上是因为幸运。 在那些艰险无比的手术中,天堂和地狱曾“近在咫尺”。他心中有一块永久的保留地,安放着那些从未苏醒的患者。 《医生的抉择》;2017.6;湖南科技出版社 作者:亨利.马什 伦敦圣乔治医学院高级顾问 皇家外科学院前研究员
来源:最后一支多巴胺 新浪微博如果亲人命悬一线怎么办?如果明知病情危重的亲人已回天无力,是救还是不救?是痛苦的维持心跳呼吸,还是选择在意识丧失中死亡?积极治疗不仅意味着高额的费用,也意味着患者将痛苦的延续生命,却终仍将离开人世间;如果不治疗,意味着亲人将很快驾鹤西去,同时自己也有可能会背上良心债或者道德舆论的压力。这是一个不容回避的现实问题,或许在未来的某一天我们就会遇见。作为一名急诊医生,我经常会问家属:“是不惜一切代价抢救还是保守治疗命由天定?”。我得到的答案自然是五花八门,这要由患者的病情危重程度、经济条件、家庭和谐程度等因素决定。有的时候家属会给出救或者不救的明确答复,但是有时候家属却模棱两可、含糊不清,甚至问:“医生,你觉得呢?”。在急诊抢救室经常能够遇见这样的情景:家属不愿意积极抢救,或者将患者送进医院只是走过场,但是他们却从不开口主动要求放弃,甚至对医疗费用满腹微词,他们一直在等待医生主动说:“没有希望了,放弃治疗回家吧!”。但是,作为一名医生,又怎么会轻易主动说出让家属放弃抢救的话呢?因为尽自己最大努力挽回患者的性命是医生的天职,因为家属已经将患者送进了医院。虽然现代医学还不是那么的完善,甚至对待死亡的定义也有着争议,有时候我们并不是为了挽救患者的生命,只不过是为了挽救停止跳动的心脏和呼吸罢了。其实有时候那些游走在生和死之间的患者,只不过是在仪器的帮助下维持着心跳和呼吸罢了。全很插满管子的他们并不是为了自己活着,而是为了家人活着。有着心跳和呼吸,家人会觉得心安,对患者来说却又是莫大的痛苦折磨。面对病情危重活着终末期的患者,有时候拿不定主意的家人是需要指导而不是推诿。比如某一天抢救室里来了一位70岁的老人,患者因为全很浮肿半月,胸闷气短一天被120送进医院的。老人的病情危重,因为已经出现了心源性休克,如果不积极治疗很快就会驾鹤西去。在评估了老人的病情后,我拿着病危通知书对儿子说到:“1、老人的病情很重,已经处于休克状态,随时会发生心跳呼吸停止。2、老人是因为长期高血压病后出现心功能衰竭,又因为高血压肾病等原因出现了肾功能不全。而心功能衰竭和肾功能衰竭形成了恶性循环,所以才会全身浮肿、没有小便、胸闷气喘。”家属沉默了一会:“医生,你觉得要不要抢救?”说实话,这是最让我头痛的问题之一。我不能代替家属做出决定,因为这种决定不仅牵涉到患者治疗愈后,还牵涉到费用的问题。如果治疗效果很好,但费用却超出了家属的预期。或者治疗效果很差,甚至是人财两空的话,都将是潜在的医疗纠纷。所以,我只能实事求是的告诉他:“老人的病肯定是治不好的,只能缓解。因为长期的高血压已经让老人的心脏、肾脏功能出现衰竭!直白的说,如果花点钱,老人可能多活几天,如果现在拉回家可能几个小时到几天之内就会死亡。积极治疗尚有一线希望,放弃治疗没有任何希望。”虽然我说的都是实话,但是却有一点打官腔的味道。但是紧接着第二天我遇见了另外一个病人,我替家属做出了放弃抢救的决定!深夜,120送过来一位意识丧失、全身抽搐的老人。第一秒钟看着病床上恶液质状态的老人,我心中便有了大概的判断:要么是肿瘤晚期,要么是中风后遗症!原来这位老人已经被确诊肺癌3个月,没有手术、化疗、放疗等治疗。3个小时前患者突然昏倒在地、全身抽搐、大便失禁,所以才将患者送进医院。这位肺癌老人的病情同样十分危重,肿瘤脑转移、脑水肿、重症肺炎、胸腔积液!我同样拿着病危通知书找到家属:“1、老人的病情十分危重,随时会发生死亡!2、肺癌已经出现脑转移,所以才会导致头痛、昏迷、抽搐;同时肺部有严重的感染,和大量的胸腔积液;循环也不稳定,血压偏低、心跳较快,已经处于休克状态。3、如果愿意积极治疗的话,需要深静脉穿刺、呼吸机辅助通气,然后要住进重症监护病房里去。”患者的女儿说:“医生,你觉得呢?”“1、大家都知道,肿瘤是绝症,是治不好的,而肺癌是老人所有疾病的根本。2、正是因为老人已经处于肿瘤终末期,所以在出现了脑转移后有了头痛、呕吐、昏迷;而且现在有了重症肺炎,即使是正常人重症肺炎也是致命的疾病,更何况老人已经虚弱到这种程度。3、说直白一点:治疗,或许能多活几天,而且是没有质量的活着,很有肯能醒不过来;不治疗,老人很快就会在昏迷中死去!”我坦白的回答。家人说是要商量,我只好回到办公室等待他们商量后的结果。只听见门外女儿说:“医生说的对,就算是花了钱,也让病人受罪。已经是晚期了,还能怎么样?”紧接着儿子又说:“花钱不是问题,关键是不能让他最后还要受罪!”女婿有接话:“现在花钱不仅治不好,而且浪费资源,占用了别人的看病资源!”另外一个儿子又说:“医生的意思呢?”听完这些话后,其实我已经明白了家属的意愿。他们已经打定了注意放弃治疗,只不过是没有人愿意首先提出来罢了。这个时候,他们需要引导或者由医生表达出放弃抢救的意思,于是我又将他们请回办公室:“商量的结果怎么样?我没有过多的时间等待你们,如果积极抢救必须要争分夺秒。”另外一个儿子问:“还有希望吗?大概需要多少钱?”紧接着我心照不宣的按照他们的思路解答了真相:“1、治愈的希望是零,老人病情的总体趋势是恶化的,因为肺癌的根本没有解决。2、费用无法估计,因为这要结合老人的病情发展程度、住院时间长短来决定。3、如果积极治疗,肯定要上很多管道,老人也存在随时死亡的风险,只不过是心跳呼吸多维持一段时间罢了。如果现在放弃抢救,带回家的话老人很快就会死亡。4、老人的病情摆在眼前,家人和医生尽力就好,现在医学还做不到起死回生。有时候类似这样的患者其实不是为了自己活着,而是为了家人活着。在昏迷中死去,谈不上最佳却是患者最没有痛苦的人生终结方式之一!”两个儿子又经过短暂的商量后放弃抢救,将老人带回了家。表面上看来是经过我的劝说家属才放弃治疗的,事实上在子女的心中早已做好了放弃的打算,只不过碍于情面没有人愿意主动提出来罢了!所以,有时候在看穿了家属的真实意愿后,我也会顺势间接的替他们做了放弃抢救的决定!有时候我会思考一个问题:对于这样的患者,所谓抢救成功的定义是什么?维持心跳和呼吸就叫做抢救成功吗?